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    2023-03-27 15:52:57

    【熱點答疑】“門診共濟”十問十答

    2023年1月1日起,四川省落地實施職工基本醫保門診共濟保障機制。

    2023年3月9日,四川省地質礦產(集團)有限公司人力資源部參加了四川省醫療保障局召開省本級職工醫保門診共濟保障機制工作宣講會,為宣貫會議精神,便于廣大職工了解相關政策,享受改革的好處,現將政策內容、辦事流程及熱點問題整合形成“十問十答”,供大家了解、參考。

    一、門診共濟實施背景

    2001年起我國逐漸步入老齡化社會,如今慢性病已成為影響我國居民健康的主要疾病,導致門診保障需求大幅增加,加之醫療科技發展迅速,門診可以提供的醫療服務范圍迅速擴大,按照原來的保障機制,以個人賬戶來保障門診費用,保障力度較為有限。

    門診共濟是在國、省政策框架下進行的醫療改革,其目的是制定與當前經濟社會發展相匹配的醫療保障機制,通過調整個人賬戶劃撥金額,擴大醫療保障的范圍及力度,進一步推動醫保的可持續性發展,使參保人員享受到更切實、多元化的保障服務。與此同時,越來越多的醫療機構、零售藥店、門診診所等都納入了共濟保障范圍,這使得藥品價格的監督管理工作也得到了進一步加強,為營造公開透明醫療環境提供了有力保障。

    二、門診共濟主要內容

    門診共濟適用于省本級職工醫保參保職工(含退休職工),核心內容可概括為“兩增加”“一減少”,“大共濟”與“小共濟”并行。

    (一)“兩增加”。一是增加普通門診費用統籌保障,參保人員在定點醫療機構及符合條件的定點零售藥店發生符合報銷條件的醫藥費用可以按比例報銷;二是增加高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q:“兩病”)的門診用藥保障。

    (二)“一減少”。調整每月個人賬戶劃入金額,其中在職職工單位繳費不再劃入個人賬戶、個人繳費部分仍然全部劃入;退休人員由于個人不需繳納醫保,由統籌資金按2022年度省本級機關事業單位養老金平均水平的2.8%按月劃入個人賬戶。

    (三)“大共濟”與“小共濟”并行。“大共濟”即為單位繳納部分金額不再劃入個人賬戶,而納入統籌基金的“資金池”,用于提供參保職工的共濟保障;“小共濟”即為職工個人賬戶可以支付本人、配偶、父母、子女個人賬戶支付范圍內的費用。

    三、共濟門診十問十答

    (一)門診共濟實施后個人賬戶劃撥金額具體該如何計算?

    答:在職職工為:參保人繳納基數*2%-長期護理險個人繳納金額(40歲及以下職工按繳納基數*0.1%扣減,40歲以上職工按照按繳納基數*0.2%扣減);退休職工為:2022年省本級機關事業基本養老金平均水平*2.8%-長期護理險個人繳納金額(2022年省本級機關事業基本養老金平均水平*0.3%)。

    (二)普通門診共濟保障比例是多少?

    答:在職職工起付線200元/年,報銷比例根據定點醫療機構等級確定,即50%(三級)至60%(二級及以下和符合條件的零售藥店),封頂線2000元/年;退休職工起付線150元/年,報銷比例根據定點醫療機構等級確定,即為60% (三級)至70%(二級及以下和符合條件的零售藥店),封頂線2500元/年;“兩病”保障不設起付線,報銷比例為70%,支付限額分別為高血壓200元/年、糖尿病300元/年、同時患有“兩病”的為500元/年。

    (三)每次看病都需要交門檻費(起付線)嗎?

    答:不需要,起付線是一個自然年度內、政策范圍內累計計算的,達到起付線規定的額度就可以進行醫保報銷。

    (四)達到起付線后是否可以報銷掛號費、檢查費?

    答:掛號費不屬于門診統籌報銷范圍;檢查費用符合基本醫療保險報銷政策的能夠報銷。

    (五)普通門診費用統籌保障支付范圍有哪些?

    答:職工門診統籌執行基本醫療保險藥品目錄(藥品分為甲、乙、丙三類,種類不同報銷比例不同)、醫療服務項目、設施、醫用耗材范圍和支付標準。參保人員在定點醫療機構、符合條件的定點零售藥店發生的符合政策范圍內普通門診費用、購藥費用納入職工醫保統籌基金支付范圍。

    (六)報銷了特殊門診后的費用,還可以享受普通門診報銷嗎?

    答:不可以,因特殊門診和普通門診屬于兩種不同醫療待遇類別,就醫時參保人員可以自行選擇普通門診或門診慢特并進行報銷,待遇不能重復享受。

    (七)在哪里可以查詢到門診統籌的定點醫療機構?

    答:目前有兩種渠道可以查詢,一是通過“四川醫?!蔽⑿殴娞杻劝l布的資訊查詢;二是微信搜索“四川醫保公共服務平臺”,點擊下方“服務”菜單,進入服務頁。查詢定點藥店的,選擇“零售藥店查詢”;查詢定點醫療機構的,選擇“定點醫療機構查詢”;地區選擇“省本級”,醫保業務類型選擇“門診統籌”,即可查詢到省本級門診統籌的定點醫藥機構。

    (八)從哪里可以查詢到省本級醫保藥品和診療目錄?

    答:微信搜索“四川醫保公共服務平臺”,點擊下方“服務”菜單,進入服務頁。查詢醫保藥品目錄的,選擇“醫保藥品查詢”;查詢診療目錄的,選擇“診療目錄查詢”。

    (九)個人賬戶余額用完了,還能不能享受醫保待遇?

    答:能享受,只要在省本級醫保待遇享受期內,就可以享受相應報銷待遇,和賬戶余額沒有關聯。

    (十)參加省本級職工醫保的參保人員,在省外就醫能否享受門診統籌待遇?可以直接刷卡報銷嗎?

    答:能享受,在已開通跨省異地門診醫院就醫,即可直接刷卡按參保地政策報銷。


    資料整理:蔡雯


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